A Estratégia FODMAP Contra os Gases! - Uma Nova Abordagem para a Síndrome do Intestino Irritável - Leandro Minozzo

A Estratégia FODMAP Contra os Gases! – Uma Nova Abordagem para a Síndrome do Intestino Irritável

Publicado em 9 de janeiro de 2014 às 4:36pm

O problema pode ser sério e está espalhado por aí de uma maneira impressionante  – pelo menos um em cada cinco brasileiros tem essa queixa. Não chega a ser uma questão de vida ou morte, mas incomoda, e muito. Refiro-me aos gases – quase sempre acompanhados de inchaço abdominal, borborigmos (aqueles sons embaraçosos vindos da barriga) e desconforto, que pode ser dor do tipo cólica. Quem apresenta esse quadro sabe do que estou falando, e de como a vida poderia ser bem melhor sem esses sintomas.

No consultório, quando recebo os pacientes com os exames, corro logo para ver o resultado do teste de intolerância à lactose. Em outros casos, vou direto para os anticorpos ou resultado da biópsia de duodeno quando suspeito da doença celíaca. Não que eu queira que os pacientes tenham essas duas condições, só que o que fazer quando todos esses exames vêm com resultados negativos? O que fazer com os gases? O que resta investigar? Será então a síndrome do intestino irritável, logo devo entrar com medicações para aliviar a dor e parar por ai? Indicar dieta com fibras, pouco álcool, pouca cafeína e gordura, além de prescrever probióticos?  O artigo no qual me lanço trata justamente sobre esses casos e nele abordarei uma conduta para reduzir ou acabar com os gases e o inchaço: a estratégia FODMAP.

Curiosamente, um achado comum nesses pacientes é a restrição que possuem a determinados alimentos, sendo os principais deles o feijão, o brócolis, o pimentão e a lentilha. Eles relatam que quase imediatamente ao consumi-los, apresentam os sintomas digestivos do começo do texto. Logo, fica evidente que essas pessoas não conseguem digeri-los adequadamente, sofrendo efeitos de sua fermentação dentro dos intestinos. Acredito que essa foi a pista inicial para pesquisadores australianos, em especial Sue Shepherd, debruçarem-se sobre a composição de determinados alimentos e tentar identificar quais causam sintomas. O nome da abordagem – FODMAP – é um acrônimo para um conjunto de carboidratos osmóticos que podem ser de difícil digestão para algumas pessoas (“fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols”) – veja a tabela abaixo com uma lista resumida.

Outro detalhe importante, em especial para colegas médicos e nutricionistas, é que alguns desses carboidratos, como as fructanas e a rafinose são digeridos por bactérias da flora intestinal e, caso ela não se encontre em equilíbrio – condição chamada de disbiose –, os sintomas prevalecerão sempre. A flora intestinal é alvo frequente de pesquisas envolvendo não só aspectos digestivos, mas aquelesrelacionados ao sistema imunológico e à obesidade. A prescrição de probióticos e prebióticos é crescente e encontra espaço em casos de distensão, diarreia e constipação. Por último, colegas, como essas queixas guardam relação com o sobrepeso e obesidade, preparem-se para trata-las no dia-a-dia, pois serão cada vez mais frequentes! Quem sofre com os gases não necessariamente apresenta intolerância a todos os carboidratos FODMAP, podendo, em grande parte dos casos, ter dificuldade com um ou dois tipos. É comum, no entanto, a intolerância combinada à lactose e à frutose, assim como ocorre com quando da doença celíaca, quando muitos pacientes não toleram o glúten e a lactose simultaneamente– mais de 30% dos celíacos também não consegue digerir a lactose.

Voltando aos FODMAP’s, agora falando sobre a frutose, há problemas tanto na sua quantidade quanto na relação à de glicose: mesmo alimentos não tão ricos em frutose podem causar sintomas quando a relação está aumentada (maior que um) – é o caso da manga, por exemplo, que apresenta 3 gramas de frutose por 100 g (o que não tão elevado), porém a relação frutose/glicose é de 3,1.

Para muitos leitores, acredito que essa questão FODMAP soe como uma novidade, porém, há pesquisas que a embasam cientificamente há pelo menos 15 anos e, com as recentes publicações em revistas indexadas de nutrição e gastroenterologia, o assunto ganha relevância.  Os resultados do benefício de uma dieta com baixo FODMAP são, com o perdão do exagero da palavra, extraordinários em pacientes com a síndrome do intestino irritável – até 74% de redução nos sintomas.  Agora, em 2015, diversas revisões científicas sobre a dieta foram publicadas. Destaco a meta-análise do European Journal of Nutrition, que analisou seis ensaios clínicos randomizados e 16 outros estudos com diferente metodologia. A revisão comprovou as estatísticas iniciais dos benefícios da abordagem no tratamento de sintomas da SII, ou seja, redução de dor e borborigmos na casa dos 80%.

E quais seriam as explicações para esses resultados surpreendentes? Hoje, através da análise fecal de pacientes submetidos à dieta com restrição de FODMAP, sabemos que ela altera a flora intestinal, reduzindo a quantidade de bactérias produtoras de butirato. Ainda há muito a ser elucidado, porém, na vigência de uma limitação que nós médicos temos em resolver ou amenizar esses sintomas, um teste com restrição desses carboidratos fermentáveis pode ser uma oportuna escolha.

Ressalto que essa síndrome é  uma condição de prevalência significante – mais de 15% da população adulta – e ainda carece de recomendações nutricionais específicas, ficando o tratamento focado na redução dos sintomas, nem sempre às causas.  Nela, acredita-se que o paciente acometido tenha a percepção da distensão intestinal alterada, ou seja, tolera menos o excesso de gazes, que no caso, pode ser causado pela intolerância aos carboidratos fermentáveis da lista.

Em dissertação defendida em 2013, na USP, o feijão foi indicado como um dos alimentos que mais deflagrou crises em pacientes com a síndrome do cólon irritável.

E como é a estratégia FODMAP?  Não é fácil. Na verdade, ela exige muita disciplina! Nela, retiram-se da dieta todos os alimentos contidos numa grande lista. É claro, outra grande lista de alimentos permitidos também é oferecida! Orienta-se o paciente a seguir com a dieta de baixo FODMAP por 4 a 6 semanas, logo, “desafios alimentares” são feitos com a introdução dos mesmos por grupos e em baixa quantidade. Inicia-se por frutose, lactose, sorbitol e manitol. Após, continua-se com fructanas e GOS (rafinose). Deve-se tentar aumentar as quantidades de cada grupo até a tolerância máxima, isso porque como você pode constatar na tabela, a maioria dos alimentos ricos em FODMAP é muito saudável, apresentando efeitos benéficos também para a digestão – pelo efeito prebióticos e quantidade de fibras.

Cabe reforçar: a dieta de baixo FODMAP é prescrita temporariamente, até que os alimentos gatilhos sejam identificados! Isso porque a carga prebiótica da dieta é baixa, o que pode levar a quadros de constipação e disbiose caso ela seja mantida por muito tempo.

Existem outras condições que ainda estão sendo estudadas e que estão relacionadas aos sintomas, como a intolerância ao glúten na ausência da doença celíaca e a dificuldade na digestão de algumas substâncias como a cafeína. Quanto à condição de intolerância ao glúten na ausência de testes confirmatórios para a doença celíaca, há grande possibilidade da intolerância de base ser exclusiva ao trigo – não ao glúten! A intolerância ao glúten não celíaca, seria na verdade um tipo de intolerância FODMAP. Impressiono-me com a quantidade de estudos nessa área e a “fermentação” do tema nutrição e saúde intestinal na medicina. Existem pistas, porém ainda muitas incertezas e algumas desconfianças – como é normal com qualquer “novidade” na área da saúde. Os artigos científicos mais recentes, porém, apontam uma tendência pró-dieta com baixo FODMAP e deixam sempre claro que há a necessidade de ir cada vez mais a fundo em pesquisas com essa abordagem.

Trazendo para o campo das soluções, além da identificação e retirada dos carboidratos que causam os gases, alguns recursos terapêuticos podem ajudar. No caso dos GOS (rafinose), há a opção de alfa-galactosidade no mercado brasileiro (Digeliv, do Laboratório Apsen) – até há pouco tempo era necessário adquirir nos Estados Unidos (Beano). Há também uma infinidade de probióticos nas prateleiras de farmácias e supermercados, que podem ser bastante úteis.

Lembrando sempre que ninguém deve começar uma dieta restritiva ou tratamento por conta própria. Procure sempre um profissional para orientá-lo.

Bom, espero ter dado esperanças para os leitores que sofrem diariamente com os gases, inchaço e cólicas, ah! e com os borborigmos. Quem sabe, com essas informações, algum leitor até se aventure a encarar uma boa feijoada sem medo.

Abraços,

Leandro Minozzo – Nutrólogo e Clínico Geral CREMERS 32053

Saiba mais em:

www.digeliv.com.br

Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb;25(2):252-8.

Fedewa A, Rao SS. Dietary Fructose Intolerance, Fructan Intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Jan;16(1):370.

Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5.

Marsh A1, Eslick EMEslick GDDoes a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2015 May 17.
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