25 Maneiras de Reduzir Custos com a Doença de Alzheimer e Outras Demências

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Recentemente, fui questionado sobre como melhorar o atendimento de pacientes idosos com demência no serviço público. Pelas características da doença e as dificuldades que ela impõe – desde o diagnóstico até as frequentes alterações comportamentais – o cuidado de pacientes e cuidadores representa um grande desafio ao sistema de saúde, não só aqui, mas em todo o mundo. Não foi à toa que, há três anos, o presidente norte-americano Barak Obama anunciou uma série de medidas em relação à doença de Alzheimer, praticamente declarando uma estratégia de guerra contra os danos da doença.

 

curso alz grafHoje, no Brasil, temos relativamente poucos casos diagnosticados e tratados, num modelo ainda centrado no atendimento médico e na resolução de complicações, através de internações hospitalares muitas vezes preveníveis. Os programas de amparo aos cuidadores, tão necessários, não contemplam todos os municípios, apesar de todo o esforço de uma ONG chamada ABRAz.  (Entenda sobre como a doença evoluiu e como é a reação dos familiares, clique aqui)

Como mudar essa situação?

Com certeza, uma forma de despertar os olhares de autoridades e gestores da saúde – da esfera pública e, principalmente, da privada – é falar em redução de custos. Não que eles sejam pessoas insensíveis ao drama diário desse mais de 1,5 milhão de famílias brasileiras, é que, como em qualquer problema administrativo, usar a relação de custo-efetividade  e economia futura atrai mais a atenção, logo, investimentos.

 Respondo a esse gestor,  extrapolando também para algum diretor da esfera privada, da seguinte forma: “com base em referências científicas publicadas nos últimos dois anos, para reduzir os custos no atendimento a idosos com demência, eu: 

  • Incentivaria o diagnóstico precoce (estudos mostram que a detecção precoce da doença, em dez anos de acompanhamento, reduz os custos total em pelo menos 9,8%);
  • Combinaria ao diagnóstico precoce, medidas educativas (em 2010, foi publicada uma pesquisa do Minneapolis Veterans Medical Center mostrando uma redução em até 30% dos custos);
  • Incentivaria a prescrição de medicações adequadas (em 2008, apenas 12% dos casos estimados da doença recebiam a medicação pelo SUS; em Portugal esse número é de aproximadamente 67%);Idée
  • Criaria grupos para cuidadores, com enfoques educativo e de apoio;
  • Abriria clínicas de memória, como referência para manejo de casos complicados;
  • Capacitaria profissionais da saúde (em pesquisa feita em cidade do RS, nenhum enfermeiro da atenção básica sentiu-se capaz em atender casos de demência);
  • Informatizaria os trâmites para requisição de medicações anti-demência (hoje é um processo que envolve muitos papéis e bastante burocracia);
  • Adotaria visitas domiciliares de enfermagem regulares;
  • Identificaria pacientes com alto risco para desenvolver a doença (existem escalas que predizem esse risco);
  • Aumentaria o diagnóstico e investiria no tratamento de diabetes e depressão em idosos e adultos na meia-idade;
  • Instalaria programa de prevenção de quedas em idosos com demência (já que são uma das principais causas de hospitalização);
  • Criaria centros-dia;
  • Identificaria os pacientes com demência na entrada de emergências;
  • Adotaria medidas de redução na permanência hospitalar (pacientes com demência teriam prioridade em atendimento e realização de exames);
  • Daria especial atenção à adesão medicamentosa de pacientes idosos com depressão, diabetes e comprometimento cognitivo leve;
  • Incentivaria o controle prescritivo de medicações inapropriadas para idosos (existem listas daquelas que devem ser evitadas e seu uso aumenta a hospitalização em até 46% em um ano de seguimento);
  • Incentivaria o manejo não-farmacológico das alterações comportamentais e o uso racional dos antipsicóticos nesses casos;
  • Aumentaria a vacinação contra o pneumococo (incluiria pacientes com demência na lista de quem pode receber a imunização pelo SUS);
  • Ampliaria a discussão sobre a não indicação de sonda nasoenteral para pacientes que ainda conseguem deglutir;
  • Incentivaria a institucionalização de idosos cujas famílias não apresentam condições de cuidá-los;
  • Aumentaria a discussão sobre redução na admissão de pacientes idosos com demência em fase grave nas unidades de tratamento intensivo;
  • Incentivaria internações domiciliares e visitas médicas para pacientes com demência;
  • Adotaria medidas de prevenção e tratamento ao estresse dos cuidadores;
  • Implantaria serviços de reabilitação cognitiva para idosos com fases leve e moderada da doença;
  • Aumentaria a socialização de idosos através de programas como universidades abertas da terceira idade (medida que já consta no Estatuto do Idoso).”

 A rápida leitura dessas vinte medidas deixa bem claro que, além de reduzir custos, elas melhoram, e muito, a qualidade de vida dos pacientes e, principalmente, de seus familiares. Gostaria de ouvir essas medidas anunciadas pela nossa presidente Dilma – quem sabe, em breve.

Abraços, Leandro Minozzo

Visões e Interpretações de um Pediatra.

“Após 30 anos de exercício da medicina, percebi que meu sonho de transformar o mundo por meio da saúde, não aconteceu da forma esperada.”

Pediatria

Tenho um grande amigo que, além da paixão pelo Sport Club Internacional, também compartilha comigo a vocação da medicina. Enquanto costumo atender muitos “velhinhos” e “gerontolescentes”, o Alberto atende bebês, crianças e adolescentes. Temos também em comum uma inclinação em juntar o cuidado com a educação para, e com, as pessoas. Fomos colegas de um mestrado que possibilitou teorizarmos um pouco essa mistura. Utopia? Talvez não.

Disponibilizo o texto, fruto de um trabalho muito minucioso, do Alberto para apreciação de quem deseja conhecê-lo. Ou para quem deseja entender um pouco sobre medicina, pediatria e a visão de pessoa defendida por esse colega de grande coração.

Ficou curioso? O começo é mais ou menos assim:

“Após 30 anos de exercício da medicina, percebi que meu sonho de transformar o mundo por meio da saúde, não aconteceu da forma esperada. O mundo mudou de tal maneira, que se transformou em algo diferente do que nós, jovens estudantes do passado, pensávamos ser o “verdadeiro” caminho para a libertação do homem. Mesmo sem entender bem seus significados, lutávamos, entre tantas abstrações, pela liberdade, pela coletividade, pela felicidade, tudo com muita determinação e convicção, uma convicção quase dogmática. Estávamos em meados dos anos 1970 e início dos anos 1980. Vivíamos no período do regime ditatorial militar em nosso país e, mesmo que afastados dos grandes centros, a faculdade de medicina nos possibilitou a oportunidade de sermos protagonistas de algumas discussões que se iniciavam em relação à saúde. Fundamentalmente, a saúde passou a ser via para a democracia, um caminho para a transformação da realidade. Na ausência de liberdade de organização política, a saúde, por intermédio da saúde pública, era o instrumento para acontecer esse devir. A saúde era vista como propulsora da democratização da sociedade e estimuladora da emancipação do homem. Liberdade era o nome do sonho alcançável pela democracia – liberdade para ler, ver, dizer, cantar. Nós procurávamos obter o direito de acesso as mais básicas necessidades de conhecimento e organização social. Éramos estudantes de medicina nessa época. Formei-me em 1982 e terminei a residência médica, em pediatria, em 1984. O ensino médico era – ainda é – positivista, biologicista, fragmentado e especializado. Após oito anos aprendendo a ser médico, senti que a medicina não respondia a todas as nossas inquietações sobre a existência humana. Procurávamos entendimentos além da saúde física e mental e acabamos tentando o social.”

Clique no link para fazer o download do texto completo: Alberto Chamis Dissertação final mestrado

Parabéns sempre, Dr. Alberto Chamis!

 

Resumo

Esta dissertação vincula-se à linha de pesquisa “Culturas, Linguagens e Tecnologias na Educação” e tem como problema central as mudanças culturais que incidiram sobre a educação em saúde nas décadas de 1980, 1990 e 2000, desde a perspectiva hermenêutica de compreensão, traçada por seu autor. O estudo buscou compreender as transformações ocorridas nos sentidos atribuídos à educação em saúde e à prática médica em saúde coletiva, tomando como referência as narrativas autorreferentes de um médico, ao longo de seus trinta anos de prática profissional. Além disso, esta investigação buscou ampliar a compreensão do processo educativo em saúde, produzindo saberes úteis à qualificação das práticas de educação em saúde junto às comunidades das periferias urbanas. Teoricamente, vincula-se ao campo da “saúde coletiva” e da “educação em saúde”, servindo-se das principais produções intelectuais geradas nas últimas décadas. Aproxima-se ainda, dos referenciais da sociologia reflexiva, sobretudo no que se refere à compreensão das transformações culturais vividas no século XX e seu impacto sobre a produção das subjetividades e dos modos de existência. Metodologicamente, apresenta-se como pesquisa narrativa-hermenêutica, servindo-se de material narrativo autorreferente, produzido e acumulado a partir da prática profissional em saúde. Os resultados apontam na direção de uma necessária radicalização da atitude dialógica intercultural em saúde, para que as transformações expressas e preconizadas na Política Nacional de Humanização sejam efetivamente encarnadas nas práticas e na formação médica, tradicionalmente, marcada pelo tecnicismo e pelo cientificismo reducionistas. A dissertação fomenta ao mesmo tempo em que defende a produção de saúde enquanto processo hermenêutico e existencial que, cada vez mais na cultura contemporânea, precisa marcar a busca por sentido de vida e de trabalho entre os cidadãos, usuários e profissionais.

Entenda a andropausa em 11 questões

DAEM

1.   Quais especialidades médicas devo procurar para investigar ou tratar andropausa?

Urologista, endocrinologista ou clínico com experiência no assunto.

2.   Quais exames devem ser solicitados?

O diagnóstico não é tão simples, exames que demandam criteriosa interpretação são solicitados: testosterona total, SHBG, albumina, estradiol, TSH, 25(OH) vitamina D, hemograma, PSA, TGO/TGP, prolactina – realizados pela manhã e em duas ocasiões.

3.   Todos os pacientes devem ser investigados?

Indico a investigação aos pacientes que apresentam as queixas de DAEM (ex.: diminuição da libido, disfunção erétil, cansaço, irritação, etc), diabéticos ou aqueles com síndrome metabólica, também homens com depressão atípica, portadores de hemocromatose e obesos.

É de certa utilidade clínica a dosagem dos níveis em adultos apenas para se ter uma base, um referencial, para quando chegarem à terceira idade e podermos quantificar o declínio hormonal.

4.   Como é o acompanhamento da reposição?

No primeiro ano da reposição, há necessidade de consultas e exames trimestrais, após, esse acompanhamento se torna anual. Os riscos são:

•Alteração no PSA;
•Piora em SHAOS;
•Infertilidade;
•Ginecomastia;
•Retenção líquida;
•Policitemia;
•Acne, pele seborreica, prurido e piora em alopécia androgênica;
 images6EP65M255.   A terapia de reposição com testosterona serve para rejuvenescimento ou como anti-aging?

De forma alguma.

Recomenda-se apenas o tratamento para pacientes que apresentam a doença, ou seja, níveis de hormônio reduzidos em duas ocasiões mais queixas compatíveis. Indicar a reposição para pacientes que não precisam é um erro médico e o paciente fica exposto a riscos pelo excesso do hormônio, fora o risco de atrofia ou disfunção testicular. Cabe ressaltar que, assim como no caso do hipotireoidismo, a terapia de reposição de testosterona dura a vida toda, logo, sua indicação deve ser muito precisa e diversos fatores devem ser avaliados.

6.   A andropausa pode ser causada por excesso de estradiol (hormônio “feminino”)?

Pode sim! Mesmo os homens apresentam o “hormônio feminino” – isso é natural e necessário. O estradiol, nos homens, está relacionado à libido e à manutenção da massa óssea. Existe uma enzima, acho importante explicar, chamada aromatase que converte testosterona em estradiol. O problema é que, em determinadas circunstâncias, como obesidade ou alcoolismo, essa conversão é excessiva, resultando em níveis elevados de estradiol (acima de 35 pg/ml – não há consenso). Essa condição é chamada hiperestrogenismo e, além de reduzir os níveis de testosterona livre (forma ativa), prejudica a saúde do homem em diversos aspectos: ganho de peso, aterosclerose, piora cognitiva e aumento na mortalidade.

7.   Quais as opções disponíveis, no Brasil, para terapia de reposição com testosterona?

A reposição pode ser feita através de três vias: oral, injetável e transdérmica. A primeira, devido a efeitos colaterais e dificuldades em ajuste de doses, praticamente não é utilizada. A via injetável se faz através de aplicações intramusculares de testosterona, com opções que variam entre doses a cada 15-21 dias ou até 3 meses.

A Nebido, injeção que apresenta o conforto de ser usada trimestralmente, tem a grande vantagem de manter níveis fisiológicos, ou seja, mais próximos da faixa natural, sem picos. Ela deve ser iniciada com uma dose de impregnação 45 dias após a primeira injeção e, em seguida, ser administrada a cada 80 ou 90 dias.

Por último, temos a via transdérmica. Entre as suas vantagens, ela consegue simular o que acontece normalmente no organismo, ou seja, acompanha o pico matinal do hormônio. Além disso,  o que considero muito interessante, há como individualizar as doses de acordo com os efeitos apresentados pelo paciente. Pode haver uma pequena vantagem no uso desse tipo de apresentação em relação aos níveis da DHT, que é a forma ativa do hormônio.

Assim como com uso da Nebido, a via transdérmica  diminui as chances de picos suprafisiológicos de testosterona e variações no humor.  Até há pouco tempo, porém, era preciso encaminhar os pacientes para as farmácias de manipulação. Felizmente, foi lançado o Axeron (Lilly), primeiro gel transdérmico de testosterona do Brasil e posteriormente o Androgel. Era algo esperado já há algum tempo, por haver apresentações similares no mercado americano. As desvantagens dessa apresentação são a necessidade de aplicação diária – que diminuem sua adesão – e o custo.

8 – Exercício físico realmente aumenta os níveis de testosterona?

Sim, principalmente os resistidos. Particularmente, recomendo musculação pelo menos três vezes por semana.

9 – Em pacientes com depressão, após o tratamento medicamentoso, há um aumento nos níveis de testosterona. Como proceder nesses casos: pacientes com depressão e exames indicando deficiência hormonal?

Trata-se de uma situação um pouco peculiar, porém que tende a ser mais frequente. São casos nos quais a individualização e uma análise ampla do paciente precisam prevalecer. Apesar de relatos e pequenos estudos mostrando que a terapia de reposição com testosterona melhora sintomas depressivos, em pacientes que se apresentam doentes, o tratamento adequado é o uso de antidepressivos e psicoterapia. Recomendo que não se valorize tanto pequenas reduções hormonais (bordeline) nesses casos e que se repitam os exames em segundo momento. Caso persistam níveis baixos, daí sim os tratamentos podem se complementar, com grandes benefícios ao paciente.

10 – Como ficam pacientes com menos de 40 anos com hipogonadismo e que desejam ter filhos?

Nesses casos, a avaliação médica envolve o controle com espermograma e a reposição com testosterona é totalmente contra-indicada. Considero a infertilidade provocada pela terapia de reposição hormonal como um dos grandes riscos dessa “onda” de prescrição exagerada de testosterona em homens sem hipogonadismo diagnosticado.

Por outro lado, quando há o quadro de deficiência hormonal e ela repercute com prejuízos à qualidade de vida do pacientes,  há algumas alternativas medicamentosas que, quando somadas à readequação rigorosa do estilo de vida, apresentam bons resultados.

11 – A terapia de reposição de testosterona é indicada como tratamento único para a perda de peso?

Não – pelo menos ainda essa indicação é inexistente. Digo ainda porque, apesar de diversos resultados de pesquisas apontarem para a manutenção da massa magra e perda de gordura corporal, simplesmente indicar a testosterona com a promessa de emagrecimento não é adequado. Em contrapartida, sabe-se que a redução do peso corporal está relacionada a um provável e benéfico aumento nos níveis de testosterona sérica, especialmente após a perda de 5% do peso corporal.

Importante: as informações contidas nesse texto são didáticas e não substituem jamais o acompanhamento médico. 

Grande abraço, Leandro Minozzo

Inovação para a Terceira Idade: o Robô Giraff Plus

Olá! Ainda estamos em outubro e, para muitas prefeituras e organizações, a comemoração do dia do idoso avança o mês todo, logo, ainda repercutem notícias e fatos sobre a terceira idade. Vamos a mais uma.

No começo de 2015, foi realizado em Bruxelas, o “European Summit of Innovation for Active and Healthy Ageing” – um encontro europeu para inovação voltada ao envelhecimento ativo e saudável. Nos últimos anos, tem crescido a busca no velho continente por adaptações que facilitem a vida de idosos e, principalmente, otimizem seu cuidado. O envelhecimento por lá é assunto de medicina, de sociologia e, o que mais provoca e custeia a inovação, de economia.

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Ao navegar no site do evento, pude conhecer alguns projetos interessantes. Entre eles o de um robô, que em conjunto a sensores espalhados pela casa, auxilia idosos em situações de risco a manterem sua autonomia. Monitorados remotamente, diversos idosos conseguem ser cuidados por uma mesma pessoa. Trata-se de um telemonitoramento que utiliza a telepresença, no qual a face que aparece no robô é a de um cuidador real, de uma pessoa que existe. Com o tempo, estabelece-se uma relação também de companhia e um vínculo – fundamental para a abordagem de idosos.

Vale a pena assistir ao vídeo de apresentação do Giraff Plus.  Nele, uma blogueira italiana de 94 anos, Sra. Lea Ralli, mostra como o robô facilita sua vida e preserva sua independência.

Não há nada tecnologicamente transformador nesse projeto. Há respostas para necessidades sociais, uso de tecnologias já existentes, tratamento inteligente de informações e a valorização da interface humana num robô. O conjunto da obra é que chama a atenção. Seria uma teletela “do bem”, lembrando 1984, algo como um Big Brother virtuoso. Muito interessante mesmo. Em minha função de gerenciador do cuidado de idosos, através da medicina, gostaria de contar com o Giraff Plus ou outras ferramentas no meu dia a dia profissional.

Deixo os links do projeto e do encontro.

Num piscar de olhos, viveremos numa sociedade tão envelhecida quanto à Europa. Em poucos anos, teremos mais de 30 milhões de brasileiros com 60 anos ou mais; e idosos morando sozinhos passarão a casa dos 20%. Inevitavelmente, precisaremos e muito desse tipo de inovação.

Um grande abraço, Leandro Minozzo

Uma divergência por trás do Outubro Rosa: mamografia aos 40 ou 50 anos?

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A cada ano, o mês de outubro tem se firmado como o momento de conscientização sobre uma doença que impacta negativamente a qualidade e toma a vida de milhares de mulheres, o câncer de mama. Estima-se em pelo menos 55 mil os casos novos a cada ano, sendo as mulheres gaúchas quase sempre as mais acometidas. Nesse mês, prédios públicos e monumentos são iluminados com o rosa e muitas pessoas passam a usar o lacinho da mesma cor. Palestras e encontros são realizados por voluntários das ligas de combate ao câncer por todo o país. Ligas que poderiam, até mesmo,  abolir o feminina de suas denominações, uma vez que muitos dos seus voluntários são homens e, com a expansão de suas atividades para a prevenção de outros tipos de câncer, passam a cuidar da saúde tanto de mulheres quanto de homens – basta lembrar da próxima campanha, que será o novembro azul.

Admiro muito o trabalho feito pelos voluntários das ligas. Pude conhecer o trabalho de algumas e sempre me surpreendi positivamente.

Nessa época do ano, ouvimos muito sobre a importância do autoexame das mamas e, é claro, da realização da mamografia. Graças ao esforço de muitos pesquisadores, hoje as mulheres têm até 95% de chance de cura quando a doença é diagnosticada de forma precoce.

Na posição de médico cujo norte é a longevidade com qualidade de vida – definição precisa do Dr. Moriguchi sobre geriatria preventiva – costumo verificar a situação dos exames preventivos e solicitá-los. É muito frequente a procura de pacientes buscando check-up. E, sempre soube que essa seria uma constante no consultório, tanto que, na monografia do curso de geriatria, fiz um levantamento, em 2008, sobre exames preventivos. O que percebi ao fazer aquela pesquisa? Há um certo grau de discordância entre algumas entidades mundo afora. Algumas recomendam certos exames, enquanto outras não o fazem ou ficam “em cima do muro”. O interessante se dá na qualidade dos argumentos apresentados: geralmente são muito convincentes. Não posso afirmar categoricamente, mas na época fiquei com a impressão de que o cenário econômico de muitos países impactavam de alguma forma nessas diretrizes. Maldade dos governos? Provavelmente não. Afinal, deve-se pensar em termos de saúde pública, custeio, etc.

Quanto à indicação de mamografia, instalou-se uma dúvida nos últimos dois anos. Há uma duplicidade de recomendações que confrontam entidades aqui no Brasil. Uma mulher de 40 anos, assintomática, sem qualquer alteração em sua mama, deve ser submetida ao exame de mamografia? Esse exame deve ser feito em uma ou nas duas mamas? Deve realizar exames apenas a partir dos 50 anos? E qual o peso da lei federal  1164/08 – aquela que garante a realização da mamografia pelo SUS a partir dos 40 anos – na prática do consultório?

De um lado, há a recomendação para a realização do exame anual a partir dos 40 anos em mulheres assintomáticas e sem histórico familiar. Isso, conforme as seguintes instituições: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

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A lei 1164/08 segue indicação similiar, porém extrapola a realização do exame como um direito das mulheres, independente da indicação do médico ou de antecedentes familiares.

Quanto à recomendação de que o rastreamento do câncer de mama através da mamografia seja indicado a partir dos 50 anos, e realizado a cada dois anos, ela vem do Instituto Nacional do Câncer (INCA). No final de 2013, talvez nessa mesma linha, o Ministério da Saúde publicou uma portaria (1.253/2013) um pouco confusa e, segundo o MS, totalmente mal interpretada. Ela incentiva a realização do exame em mulheres entre 50 e 69 anos, tornando-as como prioritárias para o rastreamento da doença. Não há a exclusão das mulheres mais novas, porém, elas seriam submetidas ao exame, conforme alterações. Nessa portaria, outro ponto de confusão foi a padronização da mamografia unilateral. Deixo no final do texto a explicação técnica sobre essa questão.

Percebe-se que nem tudo fica claro nessas indicações. E há argumentos sérios para todos os lados. Reconheço que uma quantidade elevada de exames falso-positivos, com biópsias desnecessárias, causam transtorno. O INCA tem respaldo significativo nessa questão. Por outro lado, fico muito desconfortável em não indicar o exame a uma mulher de 44 anos, cujo exame de mamas pode ser, por mim, considerado normal e um nódulo pequeno passar desapercebido. O tumor crescerá enquanto havia um método barato e simples de detectá-lo. É de se pensar.

E qual motivo dessa “polêmica”? Acredito que se trata muito mais de uma questão epidemiológica, de valorização de alguns dados em detrimento a outros, do que a simples vontade governamental de economizar com as mamografias. Aliás, destaco que o número de exames realizados pelo SUS tem crescido bastante nos últimos anos (62% entre 2010 e 2014).  Por isso, reforço que essa diferença em posicionamentos se dê no campo das interpretações da ciência da epidemiologia.

Como era de se esperar e, infelizmente ainda necessário em assuntos relativos à saúde, políticos, em especial senadores, e o Ministério Público Federal embarcaram nessa discussão. A senadora Vanessa Grazziotin (PCdoB-AM) encaminhou um projeto de lei para remendar a lei vigente. A proposta da senadora é bastante perspicaz, porque reforça o direito ao exame e usa pontos e vírgulas e um “ou” que dá margem a interpretação de que uma vez o médico solicite o exame, ele deverá ser feito. O projeto da senadora :“altera o inciso III do art. 2º da Lei 11.664, de 2008, para assegurar a realização de mamografia: em todas as mulheres na faixa etária definida pelo gestor federal do SUS; quando solicitado pelo médico assistente; com risco elevado de câncer; ou quando o exame seja necessário para elucidação diagnóstica.”  Ontem, dia 14 de outubro de 2015, a Comissão de Assuntos Sociais do Senado aprovou o projeto da senadora, assim como o substitutivo do senador Dário Berger (PMDB-SC), garantindo a ampliação da mamografia às mulheres que têm mais risco de desenvolver a doença, independentemente da idade, e manteve como norma geral a idade já determinada em lei.

Leandro, em se tratando de assuntos femininos, é claro que não poderia ser simples e objetivo, poderá alguém pensar. As mulheres, são, afinal das contas, sempre complexas, exigentes. Pode até ser. No entanto, essa discussão já nos atingiu há pouco tempo. Nossas próstatas também foram alvo de uma polêmica envolvendo o Instituto Nacional de Câncer e a Sociedade Brasileira de Urologia. Realizar ou não o exame de toque e a dosagem de PSA era o ponto de discórdia. As entidades, após o entrevero na mídia, colocaram os pingos nos is e reafirmaram a indicação de se rastrear o câncer de próstata. Nos EUA, porém, deve-se discutir caso a caso e pegar uma assinatura do paciente caso se queira fazer o exame ou não! Também tivemos nosso momento de complexidade.

Deixo aqui o recado: cobre a mamografia de sua esposa, mão, irmã ou de você mesma. O que é indiscutível é a importância da realização desse exame, conforme manda a lei.

Um grande abraço, Leandro Minozzo

 

Links sobre o assunto:

Texto da Lei que garante a mamografia como direito:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11664.htm

Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para rastreamento do câncer de mama por métodos de imagem (2012):

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842012000600009

CAS confirma mamografias a mulheres de qualquer idade com alto risco de câncer:

http://www12.senado.gov.br/noticias/materias/2015/10/14/cas-confirma-mamografias-a-mulheres-de-qualquer-idade-com-alto-risco-de-cancer/

Indicação atual do INCA (2015):

http://www.inca.gov.br/wcm/outubro-rosa/2015/deteccao-precoce.asp

Posicionamento do Ministério da Saúde sobre a polêmica envolvendo a portaria de 2013:

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2014/posicionamento-ministerio_saude_sobre_realizacao_exames_mamografia_sus

Justificativa da indicação do rastreamento a partir dos 50 anos:

http://www.inca.gov.br/wps/wcm/connect/comunicacaoinformacao/site/home/namidia/comecar_fazer_mamografias_antes_dos_50_anos_pode_aumentar_risco_exames_resultados_falso_positivos

Matéria sobre a lei da mamografia:

http://www.observatoriodegenero.gov.br/menu/noticias/entra-em-vigor-lei-que-garante-mamografia-gratuita-a-mulheres-de-40-anos/

Nota sobre a portaria de 2013:

http://www.brasil.gov.br/saude/2014/02/sus-assegura-as-mulheres-exames-de-mamografia

Matéria sobre o crescimento do número de mamografias feitas pelo SUS:

http://www.brasil.gov.br/saude/2015/10/mamografias-realizadas-no-sus-cresceram-62-em-quatro-anos

American Cancer Society sobre exame preventivos:

http://www.cancer.gov/about-cancer/screening/screening-tests

Posicionamento do NHS do Reino Unido:

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/under-50.html

 

Os Árabes Já se Preocupavam em Melhorar a Memória

Cada vez mais pessoas reclamam de dificuldades com a memória, ao mesmo tempo em que o número de acometidos pela Doença de Alzheimer cresce de uma maneira assustadora em todas as partes do mundo.

Em meio a essas dificuldades, uma onda de informações sobre como melhorar o desempenho cerebral toma conta de noticiários, de capas de livros e de revistas. Tome café para prevenir a doença de Alzheimer. Faça palavras-cruzadas. São manchetes com as quais, com certeza, você já se deparou. Seria essa preocupação com a capacidade mental fruto de uma sociedade que na medida em que envelhece exige mais das pessoas? Estariam nossa memória e cérebro pagando um preço pela velocidade de tudo que nos cerca? Pode ser.

Porém, se engana quem pensa que se preocupar com a memória e a inteligência é exclusividade de tempos modernos, da era da informação e da hiperconectividade dos celulares e das redes sociais.

Pouco após o ano 900 depois de Cristo, o médico árabe Ibn Al-Jazzar escreveu um livro justamente com o objetivo muito semelhante a esse que você começa a ler hoje. O título era “Tratado Salutar sobre Drogas para o Esquecimento”. Nele, o autor orientou sobre alimentação e sugeriu compostos fitoterápicos ricos em antioxidantes e anti-inflamatórios, que ajudariam evitar o esquecimento e a fortalecer a memória; entre eles, os cada vez mais pesquisados, cúrcuma, chá verde e canela.

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Viajando um pouco mais na história, quase mil anos antes, na Roma antiga, um grande pensador antecipava as manchetes de jornais dos nossos dias: “A memória diminui… se não for exercitada.” – disse Cícero, para quem a memória era o grande tesouro e a guardiã de todas as coisas da vida.

Só podemos concordar.

 Voltando a falar sobre nosso pioneiro médico árabe, segundo o Wikipedia, “Ibn al Jazzar cresceu numa família de médicos, tendo seguido o percurso do seu pai e do seu tio, como era hábito na sua época. De facto, algumas profissões, como o ensino e a medicina, estavam reservadas a certas famílias. Durante a infância, ibn al Jazzar recebeu um ensino pluridisciplinar, conforme os usos e metodologia em voga em Cairuão,… Aprendeu igualmente medicina com o pai, o tio e com o judeu Isaac Israeli ben Salomon.

É autor de obras de gramática e de história e compõe poesia. Segundo alguns autores, teria ultrapassado o seu mestre Isaac Israeli pelo número de obras e a respetiva diversidade, avanços, metodologia, importância do conteúdo, difusão e persistência da sua influência ao longo do tempo. Uma das suas obras mais relevantes é um livro de medicina destinado aos pobres, que denota uma predisposição social pouco usual na época. Graças aos seus conhecimentos de medicina, os habitantes de Cairuão acorriam em grande número a ele para serem curados e também ensinados. Era ele próprio que preparava os medicamentos (xaropes, unguentos, comprimidos e outros) e entregava-os a um criado que, sentado no vestíbulo da sua casa, os dava aos destinatários e recebia os pagamentos dos remédios e dos honorários de médico. Ignoram-se os preços que praticava, mas quando morreu, ibn al Jazzar deixou uma enorme fortuna…”

41wBPs0e2CL._SX332_BO1,204,203,200_Sobre seu livro – mencionado anteriormente no texto – a respeito do esquecimento, ele está traduzido para o inglês e pode ser adquirido, ou simplesmente espiado, na Amazon. http://www.amazon.com/Al-Jazzar-Forgetfulness-Treatment-Asiatic-Society/dp/0947593128

São alguns trechos do livro “Doença de Alzheimer: Como se Prevenir”, publicado em 2013, quando busquei respostas a esses questionamentos que, pelo jeito, estão presentes em consultórios há muitos anos, séculos.

Abraços, Leandro

 

15 minutos de exercício ao dia reduzem a mortalidade em 22%!

exercicio 2015Há poucos dias foi publicada uma pesquisa no British Journal of Sports Medicine, mostrando que apenas 15 minutos de exercícios físicos moderados ao dia já proporcionam um resultado fantástico. Segundo os pesquisadores franceses, essa aparentemente pequena quantidade de exercício – caminhada rápida, ciclismo, natação ou ginástica – reduzem em até 22% a mortalidade de idosos ao longo de 10 anos.

Dobrando esse esforço, o poder de proteção é ainda maior: uma redução de 35%.

A meu ver, essa publicação terá grande repercussão positiva em interessados em um envelhecimento ativo, cheio de vitalidade e com qualidade de vida. Agora, definitivamente, sabemos que o pouco é sim importante e benéfico.

Grande abraço, Leandro Minozzo

A Mundial Síndrome do Excesso de Omeprazol.

“Doutor, tomo omeprazol por causa dos outros remédios.” Será que é assim mesmo que funciona?

Ao anteder pacientes na meia e terceira idades, é comum deparar-me com listas de medicação relativamente vastas… algumas facilmente passando das doze e ocupando frente e verso do receituário. A essa condição, presente em 40% dos idosos, damos o nome de polifarmácia. Entre suas consequências, as mais óbvias são confusão, problemas de adesão, interações medicamentosas e quedas – sempre perigosíssimas para os idosos.

Tentar organizar a prescrição, ou as diversas prescrições vindas de muitos especialistas, é uma das tarefas de clínicos e de quem atua na geriatria. Entre os medicamentos mais comumente prescritos e que consigo retirar com maior facilidade estão os da classe dos inibidores da bomba de prótons (IBP) – capitaneados pelo omeprazol. “Seu José, por que você usa esse omeprazol duas vezes ao dia?” – pergunto. “Doutor, é porque tomo muitos remédios. É para proteger o estômago e não faz mal.” – é uma resposta frequente. Há indicação científica para o uso de IBP para casos de polifarmácia? O uso do omeprazol – ou de qualquer outro da sua classe – realmente não faz mal?

Vamos lá.

Os inibidores da bomba de prótons diminuem a produção de ácido pelo estômago, aumentando o pH e reduzindo sintomas ocasionados por gastrites e, pelo cada vez mais presente, refluxo gástrico. Em pacientes que sofrem com essas doenças e de algumas outras mais raras, o uso dos “prazóis” realmente ajuda e muito – claro que sempre após avaliação médica detalhada.

O grande problema se dá na prescrição excessiva dos IBP. Em pesquisa feita em Singapura, em 2014, 81% dos idosos atendidos que faziam uso da classe, não tinham indicação correta. Em outro estudo, feito nos Estados Unidos, esse número foi também elevado: 52%.

Sobre a principal indicação nesses casos, temos a prevenção ou proteção quando do uso de outras medicações – isso em pacientes não hospitalizados. Cientificamente, isso não encontra amparo algum. A única indicação preventiva dos IBP é na concomitância com os antiinflamatórios, entre eles os corticoides – em suas diferentes apresentações – e dos não esteroidais (diclofenaco, ibuprofeno, cetoprofeno, nimesulida, naproxeno, entre outros). Hoje, para ilustrar essa indicação, existe até um anti-inflamatório que combina naproxeno com um IBP. Excluindo-se essas medicações antiinflamatórias, que devem ser prescritas com bastante cuidado em idosos e costumam ser indicadas por pouco tempo, não há necessidade do uso de inibidor de bomba para prevenir “dor de estômago” ou “proteger” o órgão em casos de polifarmácia.

Até porque essa prescrição ou automedicação pode, ao contrário do que me disse o Sr. José, ocasionar alguns sérios problemas de saúde. Entre eles, mascarar um condição tratável, como a infecção pela bactéria H. pylori. Sem contar que essa classe interage com dezenas de medicamentos, como antidepressivos (entre eles o citalopram), o antiagregante plaquetário clopidrogrel e antibióticos, como a amoxilicina. Além disso, interferem na absorção do hormônio da tireoide (levotiroxina) e diversos suplementos de cálcio. Pouca gente sabe, mas o uso de qualquer um dos inibidores de bomba causa dificuldade na absorção de nutrientes como vitaminas (D e B12, por exemplo) e minerais (zinco, magnésio, ferro e cálcio). Não é à toa que existe um risco aumentado para osteoporose e fraturas. Outra condição que o consumo da “família do omeprazol” pode ocasionar, por reduzir a barreira ácida no estômago, são infecções intestinais por uma bactéria complicada chamada Clostridium difficile.

Pessoalmente, posso falar sobre o uso dos inibidores da bomba de prótons. Tenho a doença do refluxo gastroesofágico. Em decorrência de sintomas, fiz uso de esomeprazol em algumas ocasiões. No entanto, consigo controla-los perfeitamente adotando hábitos comportamentais preventivos: fraciono refeições; evito exageros, frituras, alimentos gordurosos e bebidas alcóolicas; não me deito logo após me alimentar; e mantenho o peso adequado.

O que faço no consultório?

Em pacientes que usam omeprazol – ou seus “irmãos” – e não tiveram uma investigação feita, tento verificar a necessidade de indicar a endoscopia. Costumo indicar o exame caso o paciente não tolere a retirada da medicação, mesmo adotando medidas comportamentais. Geralmente, a retirada supervisionada costuma ter sucesso.

Como vimos, com essa conduta, o paciente é exposto a menores riscos, sem contar os benefícios psicológico (por usar um medicamento a menos) e financeiro (que costuma variar entre 360 a 720 reais/ano). Vale a pena, com certeza, conversar com seu clínico a respeito desse assunto.

Um grande abraço,

Leandro Minozzo

Médico nutrólogo (titulado pela ABRAN) e pós-graduado em geriatria pela PUCRS.

CREMERS 32053

Australas Med J. 2014 Nov 30;7(11):465-70. doi: 10.4066/AMJ.2014.2093. eCollection 2014; J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):429-32. doi: 10.1016/j.jamda.2013.01.021. Epub 2013 Apr 9.; Ann Pharmacother. 2013 Jun;47(6):773-80. doi: 10.1345/aph.1R556. Epub 2013 Apr 30.;

Café da manhã está associado a melhores notas!

A informação de que um café da manhã saudável está relacionado a melhor desempenho cognitivo ao longo do dia não é nenhuma novidade para curiosos e pesquisadores em saúde. Sabe-se que ele melhora, entre outras funções, a capacidade de concentração de estudantes em diversas fases da vida. Pessoalmente, tento valorizar sempre o café da manhã como a principal refeição quando oriento pacientes que desejam melhorar sua performance e, é claro, quando desejam emagrecer.

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Qual é a novidade agora? Um estudo publicado há poucas semanas nos trouxe informações impactantes sobre a relação café da manhã e o desempenho escolar. Quem diria, em meio a tanta tecnologia e medicações que potencializam a concentração dos alunos, um hábito milenar, simples e fisiológico mostrou-se como sustentador de uma diferença importante no SAT (equivalente a um vestibular feito por etapas), em mais de 3000 alunos entre 9 a 11 anos, no País de Gales. Os alunos que tomavam café da manhã tiveram, na média, notas significativamente mais elevadas.

Hoje, porém, com o uso de gadgets na cama antes de dormir e com a dificuldade em se desconectar, sabemos que crianças e adolescentes têm dormido menos e com uma qualidade de sono pior. Assim, pela manhã, o dia começa numa correia e a mesa dificilmente é ocupada para o café da manhã – em muitos casos ele nem é tomado. O cenário em sala de aula frequentemente é formado por alunos com sonolência e fome; dele, quais resultados podemos esperar?

Frente a essas informações incontestáveis do impacto do estilo de vida no tão desejado e cobrado desempenho dos filhos, qual deve ser a conduta dos pais? Esperar que as escolas ou crianças por si só tomem essa iniciativa? Prefiro começar logo e sentando junto ao filho, dando o exemplo. Afinal de contas, não é porque você já passou pelo vestibular há tempo, que não precisa de uma boa performance cognitiva ao longo do dia.

Grande abraço,

Leandro Minozzo

Referências:

Hannah J Littlecott, et al. Association between breakfast consumption and educational outcomes in 9–11-year-old children.  Public Health Nutr. 2015 Sep 28:1-8

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2013.00631/full