Uma divergência por trás do Outubro Rosa: mamografia aos 40 ou 50 anos?

Publicado em 6 de outubro de 2017 às 10:03am

OutRosa

A cada ano, o mês de outubro tem se firmado como o momento de conscientização sobre uma doença que impacta negativamente a qualidade e toma a vida de milhares de mulheres, o câncer de mama. Estima-se em pelo menos 55 mil os casos novos a cada ano, sendo as mulheres gaúchas quase sempre as mais acometidas. Nesse mês, prédios públicos e monumentos são iluminados com o rosa e muitas pessoas passam a usar o lacinho da mesma cor. Palestras e encontros são realizados por voluntários das ligas de combate ao câncer por todo o país. Ligas que poderiam, até mesmo,  abolir o feminina de suas denominações, uma vez que muitos dos seus voluntários são homens e, com a expansão de suas atividades para a prevenção de outros tipos de câncer, passam a cuidar da saúde tanto de mulheres quanto de homens – basta lembrar da próxima campanha, que será o novembro azul.

Admiro muito o trabalho feito pelos voluntários das ligas. Pude conhecer o trabalho de algumas e sempre me surpreendi positivamente.

Nessa época do ano, ouvimos muito sobre a importância do autoexame das mamas e, é claro, da realização da mamografia. Graças ao esforço de muitos pesquisadores, hoje as mulheres têm até 95% de chance de cura quando a doença é diagnosticada de forma precoce.

Na posição de médico cujo norte é a longevidade com qualidade de vida – definição precisa do Dr. Moriguchi sobre geriatria preventiva – costumo verificar a situação dos exames preventivos e solicitá-los. É muito frequente a procura de pacientes buscando check-up. E, sempre soube que essa seria uma constante no consultório, tanto que, na monografia do curso de geriatria, fiz um levantamento, em 2008, sobre exames preventivos. O que percebi ao fazer aquela pesquisa? Há um certo grau de discordância entre algumas entidades mundo afora. Algumas recomendam certos exames, enquanto outras não o fazem ou ficam “em cima do muro”. O interessante se dá na qualidade dos argumentos apresentados: geralmente são muito convincentes. Não posso afirmar categoricamente, mas na época fiquei com a impressão de que o cenário econômico de muitos países impactavam de alguma forma nessas diretrizes. Maldade dos governos? Provavelmente não. Afinal, deve-se pensar em termos de saúde pública, custeio, etc.

Quanto à indicação de mamografia, instalou-se uma dúvida nos últimos dois anos. Há uma duplicidade de recomendações que confrontam entidades aqui no Brasil. Uma mulher de 40 anos, assintomática, sem qualquer alteração em sua mama, deve ser submetida ao exame de mamografia? Esse exame deve ser feito em uma ou nas duas mamas? Deve realizar exames apenas a partir dos 50 anos? E qual o peso da lei federal  1164/08 – aquela que garante a realização da mamografia pelo SUS a partir dos 40 anos – na prática do consultório?

De um lado, há a recomendação para a realização do exame anual a partir dos 40 anos em mulheres assintomáticas e sem histórico familiar. Isso, conforme as seguintes instituições: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

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A lei 1164/08 segue indicação similiar, porém extrapola a realização do exame como um direito das mulheres, independente da indicação do médico ou de antecedentes familiares.

Quanto à recomendação de que o rastreamento do câncer de mama através da mamografia seja indicado a partir dos 50 anos, e realizado a cada dois anos, ela vem do Instituto Nacional do Câncer (INCA). No final de 2013, talvez nessa mesma linha, o Ministério da Saúde publicou uma portaria (1.253/2013) um pouco confusa e, segundo o MS, totalmente mal interpretada. Ela incentiva a realização do exame em mulheres entre 50 e 69 anos, tornando-as como prioritárias para o rastreamento da doença. Não há a exclusão das mulheres mais novas, porém, elas seriam submetidas ao exame, conforme alterações. Nessa portaria, outro ponto de confusão foi a padronização da mamografia unilateral. Deixo no final do texto a explicação técnica sobre essa questão.

Percebe-se que nem tudo fica claro nessas indicações. E há argumentos sérios para todos os lados. Reconheço que uma quantidade elevada de exames falso-positivos, com biópsias desnecessárias, causam transtorno. O INCA tem respaldo significativo nessa questão. Por outro lado, fico muito desconfortável em não indicar o exame a uma mulher de 44 anos, cujo exame de mamas pode ser, por mim, considerado normal e um nódulo pequeno passar desapercebido. O tumor crescerá enquanto havia um método barato e simples de detectá-lo. É de se pensar.

E qual motivo dessa “polêmica”? Acredito que se trata muito mais de uma questão epidemiológica, de valorização de alguns dados em detrimento a outros, do que a simples vontade governamental de economizar com as mamografias. Aliás, destaco que o número de exames realizados pelo SUS tem crescido bastante nos últimos anos (62% entre 2010 e 2014).  Por isso, reforço que essa diferença em posicionamentos se dê no campo das interpretações da ciência da epidemiologia.

Como era de se esperar e, infelizmente ainda necessário em assuntos relativos à saúde, políticos, em especial senadores, e o Ministério Público Federal embarcaram nessa discussão. A senadora Vanessa Grazziotin (PCdoB-AM) encaminhou um projeto de lei para remendar a lei vigente. A proposta da senadora é bastante perspicaz, porque reforça o direito ao exame e usa pontos e vírgulas e um “ou” que dá margem a interpretação de que uma vez o médico solicite o exame, ele deverá ser feito. O projeto da senadora :“altera o inciso III do art. 2º da Lei 11.664, de 2008, para assegurar a realização de mamografia: em todas as mulheres na faixa etária definida pelo gestor federal do SUS; quando solicitado pelo médico assistente; com risco elevado de câncer; ou quando o exame seja necessário para elucidação diagnóstica.”  Ontem, dia 14 de outubro de 2015, a Comissão de Assuntos Sociais do Senado aprovou o projeto da senadora, assim como o substitutivo do senador Dário Berger (PMDB-SC), garantindo a ampliação da mamografia às mulheres que têm mais risco de desenvolver a doença, independentemente da idade, e manteve como norma geral a idade já determinada em lei.

“Leandro, em se tratando de assuntos femininos, é claro que não poderia ser simples e objetivo, poderá alguém pensar.”   As mulheres, são, afinal das contas, sempre complexas, exigentes. Pode até ser. No entanto, essa discussão já nos atingiu há pouco tempo. Nossas próstatas também foram alvo de uma polêmica envolvendo o Instituto Nacional de Câncer e a Sociedade Brasileira de Urologia. Realizar ou não o exame de toque e a dosagem de PSA era o ponto de discórdia. As entidades, após o entrevero na mídia, colocaram os pingos nos is e reafirmaram a indicação de se rastrear o câncer de próstata. Nos EUA, porém, deve-se discutir caso a caso e pegar uma assinatura do paciente caso se queira fazer o exame ou não! Também tivemos nosso momento de complexidade.

Deixo aqui o recado: cobre a mamografia de sua esposa, mão, irmã ou de você mesma. O que é indiscutível é a importância da realização desse exame, conforme manda a lei.

Um grande abraço,

Leandro Minozzo

Geriatra e Nutrólogo – CREMERS 32053

 

 

 

Links sobre o assunto:

Texto da Lei que garante a mamografia como direito:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11664.htm

Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para rastreamento do câncer de mama por métodos de imagem (2012):

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842012000600009

CAS confirma mamografias a mulheres de qualquer idade com alto risco de câncer:

http://www12.senado.gov.br/noticias/materias/2015/10/14/cas-confirma-mamografias-a-mulheres-de-qualquer-idade-com-alto-risco-de-cancer/

Indicação atual do INCA (2015):

http://www.inca.gov.br/wcm/outubro-rosa/2015/deteccao-precoce.asp

Posicionamento do Ministério da Saúde sobre a polêmica envolvendo a portaria de 2013:

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2014/posicionamento-ministerio_saude_sobre_realizacao_exames_mamografia_sus

Justificativa da indicação do rastreamento a partir dos 50 anos:

http://www.inca.gov.br/wps/wcm/connect/comunicacaoinformacao/site/home/namidia/comecar_fazer_mamografias_antes_dos_50_anos_pode_aumentar_risco_exames_resultados_falso_positivos

Matéria sobre a lei da mamografia:

http://www.observatoriodegenero.gov.br/menu/noticias/entra-em-vigor-lei-que-garante-mamografia-gratuita-a-mulheres-de-40-anos/

Nota sobre a portaria de 2013:

http://www.brasil.gov.br/saude/2014/02/sus-assegura-as-mulheres-exames-de-mamografia

Matéria sobre o crescimento do número de mamografias feitas pelo SUS:

http://www.brasil.gov.br/saude/2015/10/mamografias-realizadas-no-sus-cresceram-62-em-quatro-anos

American Cancer Society sobre exame preventivos:

http://www.cancer.gov/about-cancer/screening/screening-tests

Posicionamento do NHS do Reino Unido:

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/under-50.html

 

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